Psicología & Dx Bipolar

….caso es el de una paciente que llama la atención extraordinariamente en particular por inestabilidad social.

            La señorita C., nacida en 1876, enfermera. Herencia: padre bebedor, murió de una carcinoma de hígado. Hermanastra (del mismo padre) epiléptica. La paciente no ha sufrido en la juventud ninguna enfermedad seria. Era hábil en la escuela, tuvo con pocas excepciones buenas calificaciones también en comportamiento. Cuando en una ocasión le pusieron una mala nota en aritmética, rompió el papel ante los ojos del profesor. Una vez escribió una carta anónima a la dirección de la escuela en la que denunciaba a ciertos profesores por poner demasiados deberes. En una ocasión se escapó dos días. Era una niña muy viva, le encantaba leer novelas (a veces se pasaba así la mitad de la noche). A los dieciséis años dejó la escuela y entró con su hermana como aprendiz de costurera. Pero trabajaba poco, casi siempre leía, nunca obedecía a su hermana; después de medio año las hermanas se pelearon, por lo cual la paciente se fue a otro lugar de aprendiz en el que, sin embargo, estuvo sólo nueve meses en lugar de dos años. Mostraba una inteligencia rápida con poca aplicación, casi siempre estaba alegre, de vez en cuando también irritada. Aunque era “afectuosa”, sin embargo “nada le llegaba realmente al corazón”. La “fiebre de viajar ardía en ella”, y consiguió imponer su voluntad de ir a Ginebra. Allí se compromete como aprendiz de costurera por un año, y se quedó todo ese tiempo, aunque de vez en cuando se tomaba vacaciones pagándoles a sus jefes de día. Después regresó a casa. En esa época se alimentaba casi exclusivamente de dulces y a veces comía hasta cinco francos de éstos al día. Siempre que pasaba por una pastelería tenía que comprar chocolate, aunque al final ya le repugnaba. Entonces lo repartía a los niños de la calle. Pedía prestado el dinero para sus caprichos de la manera más frívola, también a menudo sencillamente se lo cogía a su hermana o se lo quitaba con amenazas. Después de aproximadamente medio año consiguió, por la fuerza, ir con una pariente a América. Estuvo en su casa en Chicago cuatro semanas sin trabajar. Después estuvo trabajando en una pasamanería, pero se fue de nuevo tras cuatro días sin despedirse. Luego cambió uno tras otro diez puestos de trabajo, en los cuales aguantaba desde unas horas hasta unos días como mucho. Finalmente encontró un trabajo adecuado para ella como señorita de compañía. Medio año después enfermó de úlcera de estómago. Luego, vuelta a Suiza. Dejó un puesto como costurera de ropa blanca en un hotel tras cinco días por una pelea con el patrón y volvió a casa. Después de algunas semanas, trabajo de criada. Pero tras ocho meses se le quitaron las ganas de ese trabajo. “Sólo podía permanecer en un puesto hasta que conocía el país y la gente, entonces tenía que ir a otra parte”. Luego, como aprendiza en un hospital en Berna. Después de cinco meses, sin ganas; se fue a otro hospital, allí enfermó cuatro meses después, de nuevo de úlcera de estómago, luego, algunos meses enferma en casa. En ese tiempo entabló una relación ilícita con el hijo de un vecino, un hombre de mal vivir. Tras su curación vendedora en Zúrich. Gastaba elevadas sumas para sí y para su novio, al que siempre mantuvo económicamente. Tomaba dinero prestado de todas partes y dejaba que su padre o su hermana pagaran las deudas. Pero eso fue ingresada en un sanatorio religioso en el que aguantó seis meses realizando un trabajo moderado; después, un trabajo de cuatro meses como criada, entablando de nuevo otra relación muy íntima. Sin embargo su amante pronto se cansó de ella. Después de esto, siente meses como enfermera en un sanatorio para epilépticos, luego, cinco meses como cuidadora de niños en un puesto privado; a causa de un altercado con una criada subalterna lo dejó, se trasladó a W. con su último amante, al cual hizo una violenta escena, para luego volver a reconciliarse con él. Luego aceptó de nuevo por catorce días un puesto de criada en Schaffhausen, después por dos días en Berna, unas semanas en Zúrich, de nuevo cuatro semanas en Berna, posteriormente de nuevo Zúrich por poco tiempo, luego dos meses como enfermera en un manicomio, después, de nuevo, unos días en W., en donde despilfarraba su sueldo en un hotel y comenzó a pelearse con su amante. Tras poco tiempo, de nuevo reconciliación. La paciente volvió a Zúrich, se enemistó en un breve plazo dos veces más con su amante, aceptó de nuevo por dos meses un puesto, después viajó a Chur “sólo por placer”, desde allí volvió a W., para hacer de nuevo una seguida otra vez a W. y hacer una segunda escena, y esta vez definitiva, a su amante. Después aceptó un puesto como niñera en Wallis, permaneció dos meses y medio. Pero enfermó nuevamente de úlcera de estómago y volvió a Zúrich pasando por W. Cuando se bajó en W, se encontró en seguida con su amante, lo cual la irritó tanto que inmediatamente subió en el tren a Zúrich. Pero al llegar a Zúrich se arrepintió de su decisión de inmediato de nuevo en el tren hacia W. Una vez en la estación de W. se arrepintió también de esa decisión y volvió en seguida nuevamente a Zúrich. (La distancia entre Zúrich y W. supone una hora y media de viaje en tren). Cuando en una ocasión volvía de una de esas peleas en W. se fue sin pensarlo a un hotel con un desconocido que había conocido en la estación y pasó la noche con él. Con otro entabló conversaciones eróticas y parecer ser le siguió hasta el lavado, de tal modo que causó escándalo público.

            La gente estaba contenta con ella allí donde conseguía un trabajo, siempre estaba activa y era agradable en el trato. Nunca estaba tranquila, siempre ocupada y activa. Últimamente creció la agitación visiblemente, también hablaba mucho más que antes. No había ahorrado; lo que ganaba lo malgastaba y tenía por añadidura deudas por todas partes.

            Por recomendación del profesor M. la paciente fue admitida el 2 de abril de 1903 en el sanatorio Burghölzli. Del certificado hay que señalar: “La paciente sufre de una leve excitación maniaca. Como motivo desencadenante puede ser considerada una relación, que se ha roto, con un hombre joven. La paciente está desde hace varias semanas expansiva, voluble, irritable, generosa sin moderación, por las noches duerme poco, no soporta que la contradigan. El ánimo está alto. La paciente habla mucho, a veces con alguna fuga de ideas. No se pude tener a la paciente en casa por su modo de ser expansivo, a cada momento comienza una nueva actitud, quiere ir a W. y realizar un acto de venganza contra su antiguo novio”.

            La paciente muestra una expresión de cara viva, inteligente; habla mucho. Mientras habla, constante inquietud motriz; en conversaciones normales es especialmente dispersa de ideas, sólo en relatos más largos aparece claramente fuga de ideas. La paciente es muy entusiasta, muy erótica, coquetea, se ríe mucho, es muy lábil, llora fácilmente con el recuerdo de experiencias tristes, le gusta mostrar ostensiblemente enfado, en una ocasión hace una escena terrible cuando el médico se niega a visitarla a ella sola en su habitación, lugar en el que a la paciente le gusta retirarse para la visita; amenaza con el suicidio, de tal modo que tiene que ser llevada por un tiempo a la sala de vigilancia. Poco después, de nuevo, eufórica como antes. Es muy abierta y sincera y le gusta contar sus experiencias en la vida, sin embargo no es capaz de ponerlas ordenadamente por escrito. El intento de escribir una autobiografía no pasa de varios comienzos. La paciente tiene fuertes deseos de salir fuera, pero expresa siempre ideas de venganza contra su ex-novio, amenaza con dispararle, tiene todo tipo de fantásticos planes de futuro; por ejemplo, exige en una ocasión imperiosamente salir para presentarse como domadora de fieras en respuesta a un anuncio del periódico, según ella no le falta el valor. Además tiene también intensos planes de matrimonio. Interpreta de un modo muy ligero la desordenada vida que ha llevado hasta ahora y está convencida de que “en el futuro irá muy bien”. Tiene una leve comprensión de la enfermedad en lo que respecta a las agitación de las últimas semanas antes de su ingreso. No fueron observadas depresiones o estados de irritabilidad más prolongados, tampoco exacerbaciones del estado normal, con excepción del actual. Durante la menstruación la paciente está más excitada.

            En la presentación de este caso he dado a propósito una completa relación de los cambios extremos en su posición social para poner en claro la extraordinaria inconstancia y desasosiego de la paciente. Ella ha cambiado en un espacio de once años 32 veces de puesto de trabajo, y en la mayoría de los casos porque “se le había quitado las ganas”. En tanto en cuanto se puede confiar en los datos anamnésicos, su estado anímico anómalo se remonta a su niñez. Aparte de la menstrual no hay otra periodicidad demostrable. Las depresiones parecen no haber venido nunca de modo espontáneo, sino sólo causadas por los acontecimientos correspondientes. No hubo alcoholismo, sí, en cambio, un abuso enorme de dulces. El resultado del examen: leve fuga de ideas, locuacidad, predominantemente ánimo elevado, labilidad, distraibilidad, agitación, erotismo, confirma el diagnóstico de la distimia maniaca y explica el modo de vida inestable, moralmente defectuoso.”

Obra Completa Volumen I ESTUDIOS PSIQUIATRICOS. Editorial Trotta. 1999. España.

En tiempos de Jung la patología era denominada como “Distimia maníaca”, más tarde fue conocida como “Psicosis maníaca depresiva” y actualmente se le conoce como Trastorno Bipolar. Es un desorden biológico, químico, hereditario y orgánico que altera el estado de ánimo de quien vive esta condición. Se caracteriza por la alternancia de episodios depresivos, maníacos e hipomaníacos a lo largo de la vida de la persona y produce cambios y estancamientos del estado de ánimo.

Tiene un impacto psicosocial y emocional que pueden tener consecuencias devastadoras, por lo que la persona con diagnóstico de Trastorno Bipolar requiere llevar un tratamiento medico a largo plazo y un acompañamiento en terapia psicológica mientras el paciente logra identificar y crear una complicidad con la condición.

Frecuentemente las personas diagnosticadas niega justificando “esta es mi forma de ser” o sus actos “es que soy bipolar”, pero a través de la terapia la persona puede diferenciar y reconocer su personalidad y aprender a estabilizar su estado de ánimo.

Gracias a los avances e investigaciones psicológicas y psiquiatritas la ciencia ha llegado hasta un lugar donde el desorden puede “ordenarse” con el medicamento popularmente conocido como estabilizador del ánimo (litio, magnesio o carbamacepina), este proporciona una estabilidad del ánimo y funciona como un anticipador de la depresión y la manía, sin embargo los temas psicológicos aun necesitan ordenarse y es por ello de la importancia de la terapia.

El desorden bipolar tiene un curso que pasa por los afectos, las emociones, pasa por el hipotálamo a través de los neurotransmisores y llega al estado de ánimo.

Afectos: Cualquier persona que incide con nosotros, claro que por lo general quienes mas participación tienen en nuestra vida son aquellos afectos mas significativos. Ejemplos son: Papá, mamá, abuelos, hermanos, hijos, tíos, conocidos, amigos, compañeros de trabajo, vecinos, personas que tienen algún contacto con nosotros como el señor de la fila, el chofer, la secretaria, la persona de asiento de alado en el cine, etc.

Emociones: Son generadas en la incidencia con nuestros afectos y son instantáneas, pueden tener muy distintos matices y diferenciarlas resulta difícil así como intentar enumerarlas.

Ejemplos son: asombro, enfado, coraje, impotencia, frustración, vergüenza, amor, compasión, cariño, ternura, miedo, melancolía, nostalgia, pena, seguridad, soledad, etc.

El hipotálamo (del gr. ὑπό, "debajo de" y θάλαμος, "cámara nupcial, dormitorio") es una glándula que forma parte del diencéfalo, y se sitúa por debajo del tálamo.

El hipotálamo forma parte del sistema límbico. Este se dedica a la activación del sistema nervioso simpático. Este centro está relacionado con emociones como el temor, el enojo, además de participar como activador de la actividad sexual y la sed. ¿Puede estar una persona entrenada para no reaccionar fisiológicamente a las emociones? ¿Son las emociones mecanismos de comunicación primitivos anteriores a los lenguajes simbólicos? o ¿Son mecanismos más sofisticados y evolutivamente más recientes?

Funciones

Hambre y Saciedad

El hipotálamo regula el hambre, el apetito^[] y la saciedad por medio de hormonas y péptidos como la colecistoquinia, el nivel de glucosa y ácidos grasos en sangre, y el neuropéptido Y entre otros^[]. El centro del hambre está localizada en el hipotálamo lateral y el de la saciedad en la porción ventromedial^[].

Temperatura

El hipotálamo anterior o rostral (parasimpático) disipa (difunde) el calor y el hipotálamo posterior o caudal(simpático) se encarga de mantener la temperatura corporal constante aumentando o disminuyendo la frecuencia respiratoria y la sudoración, por ejemplo.

Sueño

También funcionan en la porción anterior y posterior del hipotálamo y regulan el ciclo del sueño y de la vigilia (ritmo circadiano)^[].

Neutrotransmisor: Es el vehiculo en el cual viajan las emociones instantáneas a través del hipotálamo para convertirse en estado de ánimo con una connotación más extensa en tiempo.

Estado de ánimo: Es resultado de la combinación afecto + emoción, tiene dos diferencias significativas con la emoción:

-          No es instantánea, puede perdurar indefinidamente.

-          No tiene tanta diversidad, solo se clasifica como triste o alegre

La mejor analogía que he encontrado es suponer que la emociones son café de grano (Cordoba, Colombia, el que a usted le agrade), luego el hipotálamo es una cafetera (Mabe, LG, la mejor) y finalmente es estado de ánimo es el café en un estado ahora líquido;  ahora tenemos que recordar que falta el neurotransmisor que en este caso su papel lo hará el filtro de la cafetera. Entonces aunque el café sea colombiano y el la cafetera Mabe si no se tiene un filtro funcional el café en su forma líquida será desagradable y no colado. Es decir, si biológica, química, hereditaria y orgánicamente mi filtro no es funcional para mis emociones no tengo que cambiar la cafetera y tirar el café, solo tengo que remplazar el filtro por uno que funcione adecuadamente, en este caso el estabilizador del animo.

Es difícil aceptar que esta mas que una enfermedad es una condición y por lo tanto me acompañara toda la vida y que de por vida tomare medicamento para que mi estado de animo este lo mas estable posible, pero aquí existe otra analogía: es como el miope que requiere anteojos, al principio le costara trabajo, pero después de un par de años ni notará que los usa así como la ingesta de la prescripción se volverá mecánica y ritual. Dije gracias, ahora digo infortunadamente solo se ha llegado a este punto en la ciencia, quizá mas adelante exista una cirugía o un tejido que compense la disfunción del neurotransmisor, pero por el momento solo es esto.

Ahora, eso solo estabiliza el estado de ánimo, pero y las emociones que tengo a diario? Ese es el tema de la terapia.

El “Trastorno” esta dividido en 2 clasificaciones:

Trastorno Bipolar I

Características diagnósticas

            La característica esencial del trastorno bipolar I es un curso clínico caracterizado por uno o más episodios maníacos o episodios mixtos. Es frecuente que los sujetos también hayan presentado uno o más episodios depresivos.

Trastorno Bipolar II

Características diagnósticas

            La característica esencial del trastorno bipolar II es un curso clínico caracterizado por la aparición de uno o más episodios depresivos mayores acompañados por al menos un episodio hipomaníaco. Los episodios hipomaníacos no se tiene que confundir con los días de eutimia que pueden seguir a la remisión de un episodio depresivo mayor.

Episodio Depresivo

Características del episodio

            La característica esencial de un episodio depresivo mayor es un período de al menos 2 semanas durante el que hay un estado de ánimo deprimido o una pérdida de interés o placer en casi todas las actividades. En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable en lugar de triste. El sujeto también debe experimentar al menos otros cuatro síntomas de una lista que incluye cambios de apetito o peso, del sueño y de la actividad psicomotora; falta de energía; sentimientos de infravaloración o culpa; dificultad para pensar, concentrarse o tomar decisiones, y pensamientos recurrentes de muerte o ideación, planes o intentos suicidas. Para indicar la existencia de un episodio depresivo mayor, un síntoma debe ser de nueva presentación o haber empeorado claramente si se compara con el estado del sujeto antes del episodio. Los síntomas han de mantenerse la mayor parte del día, casi cada día, durante al menos 2 semanas consecutivas. El episodio debe acompañarse de un malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. En algunos sujetos con episodios leves la actividad puede parecer normal, pero a costa de un esfuerzo muy importante.

            Frecuentemente, el estado de ánimo en un episodio depresivo mayor es descrito por el sujeto como deprimido, triste, desesperanzado, desanimado o “como en un pozo”. En algunos casos, la tristeza puede ser negado al principio, pero más tarde puede ser suscitado por la entrevista (p. ej., al señalar que el sujeto parece que esté a punto de llorar). En algunos sujetos que se quejan de sentirse “pasotas”, sin sentimientos o ansiosos, la presencia de un estado de ánimo depresivo puede inferirse de la expresión facial y el comportamiento aparente del sujeto. Algunas personas ponen énfasis en las quejas somáticas (p. ej., las molestias y los dolores físicos) en lugar de referir sentimientos de tristeza. Muchos sujetos refieren o muestran una alta irritabilidad (p. ej., ira persistente, tendencia a responder a los acontecimientos con arranques de ira o insultando a los demás, o sentimiento exagerado de frustración por cosas sin importancia). En los niños y los adolescentes, más que un estado de ánimo triste o desanimado, puede presentarse un estado de ánimo irritable o inestable. Esta forma de presentación debe diferenciarse del patrón de “niño mimado” con irritabilidad ante la frustraciones.

Curso

            Los síntomas de un episodio depresivo mayor suelen desarrollarse a lo largo de días o semanas. Antes de que comience un episodio depresivo mayor completo, puede haber un período prodrómico con síntomas ansiosos y síntomas depresivos leves, que puede durar semanas o meses. La duración de episodio depresivo mayor también es variable. Lo habitual es que un episodio no tratado dure 6 meses o más, independientemente de la edad de inicio.

Diagnóstico diferencial

            Tras la pérdida de un ser querido, los síntomas depresivos deben atribuirse a un duelo y no aun episodio depresivo mayor, incluso si son de número y duración suficientes para cumplir los criterios para un episodio depresivo mayor, y a no ser que persistan durante más de 2 meses o incluyan un deterioro funcional importante, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor.

            Finalmente, hay que señalar que los períodos de tristeza son aspectos inherentes a la experiencia humana. Estos períodos no se deben diagnosticar como un episodio depresivo mayor a no ser que se cumplan los criterios de gravedad (p. ej., cinco de entre nueve síntomas), duración (p. ej., la mayor parte del día, casi cada día durante al menos 2 semanas) y malestar o deterioro clínicamente significativos.

Criterios para el episodio depresivo mayor

1. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser (1) estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o de la capacidad para el placer.

(1)   estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vació) o la observación realizada por otros (p. ej., llanto).

(2)   disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás)

(3)   pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de más del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día.

(4)   insomnio o hipersomnia casi cada día

(5)   agitación o enletecimento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)

(6)   fatiga o pérdida de energía casi cada día

(7)   sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo)

(8)   disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena)

(9)   pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse

2. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.

3. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

4. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo).

5. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor.

Características del episodio

            Un episodio maníaco se define por un período concreto durante el cual es estado de ánimo es anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable. Este período de estado de ánimo anormal debe durar al menos 1 semana (o menos si se requiere hospitalización). La alteración del estado de ánimo debe ir acompañada por al menos otros tres síntoma de una lista que incluye aumento de la autoestima o grandiosidad, disminución de la necesidad de dormir, lenguaje verborreico, fuga de ideas, distraibilidad, aumento de las actividades intencionadas o agitación psicomotora e implicación excesiva en actividades placenteras con un alto potencial para producir consecuencias graves. Si el estado de ánimo es irritable (en lugar de elevado o expansivo), debe haber al menos cuatro de los síntomas anteriores. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto, que se caracteriza por síntomas tanto de un episodio maníaco como de un episodio depresivo mayor, que se presentan casi cada día durante un período de al menos 1 semana. La alteración debe ser suficientemente grave como para ocasionar un importarte deterioro social o laboral o para precisar hospitalización, o caracterizarse por la presencia de síntomas psicóticos. El episodio no se deberá a los efectos directos de una droga, un medicamento, otros tratamientos somáticos de la depresión o a la exposición a un tóxico. El episodio no se deberá a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica (p. ej., esclerosis múltiple, tumor cerebral).

            El estado de ánimo elevado de un episodio maníaco puede describirse como eufórico, anormalmente bueno, alegre o alto. Si bien el estado de ánimo del sujeto puede inicialmente tener una cualidad contagiosa para el observador externo, los que conocen bien a la persona lo reconocen como excesivo. La cualidad expansiva del estado de ánimo se caracteriza por un incesante e indiscriminado entusiasmo en las interacciones interpersonales, sexuales o laborales. Por ejemplo, el vendedor puede telefonear a casa de gente desconocida a primera hora de la mañana para empezar las ventas. Aunque el estado de ánimo elevado se considera el síntoma prototípico, la alteración del estado de ánimo predominante es a veces la irritabilidad, especialmente cuando se contradicen los deseos del sujeto. También se observa con frecuencia labilidad del estado de ánimo (p. ej., la alternancia entre la euforia y la irritabilidad).

Curso

            La edad media de inicio de un primer episodio maníaco se sitúa en los primeros años de la tercera década de la vida, pero hay algunos casos de inicio en la adolescencia y otros que comienzan después de los 50 años. Los episodios maníacos comienzan de forma brusca, con un aumento rápido de los síntomas en pocos días. Frecuentemente, los episodios maníacos aparecen después de un estrés psicosocial. Los episodios suelen durar de algunas semanas a varios meses y son más breves y con un final más brusco que los episodios depresivos mayores. En muchos casos (50 – 60 %) un episodio depresivo mayor precede o sigue de forma inmediata a un episodio maníaco, sin que haya un período intermedio de eutimia.

Diagnóstico diferencial

            Los episodios maníacos deben ser distinguidos de los episodios hipomaníacos. Si bien los episodios maníacos y los episodios hipomaníacos tienen unos síntomas característicos idénticos, la alteración en el episodios hipomaníaco no es tan grave como para provocar un deterioro social o laboral importante, ni para requerir hospitalización. Algunos episodios hipomaníacos evolucionan hasta episodios maníacos completos.

Criterios para el episodio maníaco

1. Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura la menos 1 semana (o cualquier duración si es necesaria la hospitalización).

2. Durante el período de alteración del estado de ánimo han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado significativo:

(1)   autoestima exagerada o grandiosidad

(2)   disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño)

(3)   más hablador de lo habitual o verborreico

(4)   fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado

(5)   distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes)

(6)   aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora

(7)   implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas)

3. Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto.

4. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.

5. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).

Episodio hipomaníaco

Características del episodio

            Un episodio hipomaníaco se define como un período delimitado durante el cual hay en estado de ánimo anormal y persistente elevado, expansivo o irritable que dura al menos 4 días. Este período de estado de ánimo anormal debe ir acompañado por al menos otros tres síntomas de una lista que incluye aumento de la autoestima o grandiosidad (no delirantes), disminución de la necesidad de dormir, lenguaje verborreico, fuga de ideas, distraibilidad, aumento de las actividades intencionadas o agitación psicomotora e implicación excesiva en actividades placenteras con un alto potencial para producir consecuencias graves. Si el estado de ánimo es irritable (en lugar de elevado o expansivo), debe haber al menos cuatro de los síntomas anteriores. Esta lista de síntomas adicionales es idéntica a la que define un episodio maníaco excepto en que no puede haber ideas delirantes y alucinaciones. El estado de ánimo durante un episodio hipomaníaco debe ser claramente distinto del estado de ánimo habitual del sujeto cuando no está deprimido y tiene que haber un cambio claro de su actividad habitual. Puesto que los cambios del estado de ánimo y de la actividad han de ser observables por otras personas, la evaluación de este criterio suele requerir la intervención de otros informadores (p. ej., los familiares). La historia obtenida de otros informadores es particularmente importante en la evaluación de los adolescentes. Contrariamente a lo que sucede en un episodio maníaco, un episodio hipomaníaco no es suficientemente grave como para ocasionar un deterioro social o laboral importante o para precisar hospitalización, ni está caracterizado por la presencia de síntomas psicóticos. En algunos sujetos el cambio de la actividad puede tomar la forma de un importante aumento de la eficiencia, los logros y la creatividad. Sin embargo, en otros la hipomanía puede causar un cierto deterioro social o laboral. La alteración del estado de ánimo y los demás síntomas no se deben a los efectos directos de una droga, un medicamento, otros tratamientos somáticos de la depresión (terapéutica electroconvulsiva o terapéutica lumínica) o de la exposición a un tóxico. El episodio tampoco se debe a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica (p. ej., esclerosis múltiple, tumor cerebral). Síntomas similares a los que se dan en un episodio hipomaníaco pueden ser debidos a los efectos directos de un medicamento antidepresivo, terapéutica electroconvulsiva, terapéutica lumínica o a un medicamento prescrito para algunas enfermedades médicas (p. ej., corticosteroides). Estos cuadros no se consideran episodios hipomaníacos y no deben conducir al establecimiento de un diagnóstico de trastorno bipolar II. Por ejemplo, si una persona con un trastorno depresivo mayor presenta síntomas de un episodio similar a la hipomanía después de un tratamiento antidepresivo, el episodio se diagnostica como un trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias, con síntomas maníacos, y no hay que cambiar el diagnóstico de trastorno depresivo mayor por el de trastorno bipolar II. Hay datos que sugieren que los sujetos que presentan episodios similares a la manía o la hipomanía tras algún tratamiento somático de la depresión pueden presentar una “diátesis” bipolar. Estos sujetos pueden tener mayores probabilidades de presentar futuros episodios maníacos o hipomaníacos que no están relacionados con sustancias o con tratamientos somáticos para la depresión.

Curso

            En general, los episodios hipomaníacos comienzan de forma brusca, con un incremento rápido de los síntomas en 1 o 2 días. Los episodios suelen durar de algunas semanas a varios meses y son más breves y con un final más brusco que los episodios depresivos mayores. En muchos casos el episodio hipomaníaco puede ir precedido o seguido de un episodio depresivo mayor. Los estudios disponibles sugieren que en 5 – 15 % de los sujetos con hipomanía acabarán presentando un episodio maníaco.

Diagnóstico diferencial

            Los episodios maníacos deben ser distinguidos de los episodios hipomaníacos. Si bien los episodios maníacos y los episodios hipomaníacos tienen unos síntomas idénticos, la alteración en el episodio hipomaníaco no es tan grave como para provocar un deterioro importante social o laboral ni para requerir hospitalización. Algunos episodios hipomaníacos evolucionan hasta episodios maníacos completos.

Criterios para el episodio hipomaníaco

1. Un período diferenciado durante el que el estado de ánimo es persistentemente elevado, expansivo o irritable durante al menos 4 días y que es claramente diferente del estado de ánimo habitual.

2. Durante el período de alteración del estado de ánimo, han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado significativo:

(1)   autoestima exagerada o grandiosidad

(2)   disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño)

(3)   más hablador de lo habitual o verborreico

(4)   fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado

(5)   distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes)

(6)   aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios o sexualmente) o agitación psicomotora

(7)   implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas)

3. El episodio está asociado a un cambio inequívoco de la actividad que no es característico del sujeto cuanto está asintomático.

4. La alteración del estado de ánimo y el cambio de la actividad son observable por los demás.

5. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social importante o para necesitar hospitalización, ni hay síntomas psicóticos.

6. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).

Síntomas de manía (ánimo elevado o euforia)

Me siento invencible.

Me siento poderoso. Puedo hacer cualquier cosa que desee, nada me puede detener.

Tengo muchísima energía.

Necesito dormir menos.

Me siento inquieto todo el tiempo.

Me siento muy enojado.

Tengo mucha energía sexual.

No me puedo concentrar en algo por mucho tiempo.

Algunas veces no puedo parar de hablar y hablo muy rápido.

Gasto mucho dinero en cosas que no necesito y que significan un gasto que no puedo afrontar.

Mis amigos me dicen que estoy actuando de manera diferente. Me dicen que inicio peleas, hablo más alto y me enojo más.

Síntomas de depresión (ánimo bajo o decaimiento)

Estoy muy triste la mayor parte del tiempo.

No disfruto de las cosas que siempre disfruté.

No duermo bien durante la noche y estoy muy intranquilo.

Siempre estoy cansado. Es difícil levantarme de la cama.

No tengo mucho apetito.

Tengo ganas de comer todo el tiempo.

Tengo muchos dolores que no desaparecen.

Tengo poca o ninguna energía sexual.

Tengo dificultad para concentrarme y me olvido de las cosas.

Me enojo con todo y con todos.

Me siento angustiado y con miedo, pero no sé porqué.

No tengo ganas de hablar con otras personas.

Siento que no hay razón para vivir, nada bueno me va a suceder.

No me siento a gusto conmigo mismo. Me siento mal la mayor parte del tiempo.

Pienso mucho en la muerte. Inclusive pienso en como podría suicidarme.

Otros síntomas del trastorno bipolar

Tengo cambios extremos de ánimo: periodos de ánimo muy bajo que alternan con periodos de ánimo muy alto.

Estos cambios de ánimo me causan problemas laborales y familiares.

Su causa es un desequilibrio químico en un tipo de biomoléculas del cerebro llamadas neurotransmisores.

La conceptualización psiquiátrica contemporánea de la enfermedad maniaco-depresiva es usualmente fechada cerca de 1850. Marneros (2001) describe el surgimiento del concepto en aquella época como el “renacer de la bipolaridad en la era moderna”. El 31 de enero de 1854, Jules Baillarger describió a la Academia de Medicina del Imperio Francés una enfermedad mental de dos fases que causa oscilaciones entre la manía y la depresión. Dos semanas después, el 14 de febrero, Jean-Pierre Falret presento una descripción a la Academia de lo que era esencialmente el mismo trastorno. Esta enfermedad fue designada como folie circulaire (‘locura circular’) por Falret, y como folie à double forme] (‘locura de forma dual’) por Baillarger (Sedler 1983).

Emil Krapelin (1856-1926), un psiquiatra alemán, considerado por muchos (incluyendo Hagop Akistal^[]) como el padre de la conceptualización moderna de trastorno bipolar, fue quien categorizó y estudió el curso natural de pacientes bipolares que no estaban siendo tratados, tiempo antes de que se descubrieran los estabilizadores del humor. Al describir a estos pacientes en 1902, el acuñó el termino "psicosis maniaco-depresiva." El notó que sus pacientes bajo observación tenían unos intervalos de enfermedad, maniaca o depresiva, y generalmente después venían intervalos libres de síntomas en los que el paciente podía funcionar normalmente.

Después de la segunda guerra mundial, el psiquiatra Dr. John Cade, en el Hospital Bundoora ubicado en Melbourne, Australia estaba investigando los distintos compuestos que utilizaban los pacientes veteranos que tienen la enfermedad. En 1948, el Dr. Cade descubrió que el carbonato de litio podía ser usado como una tratamiento eficiente para las personas que padecen la enfermedad. Este fue el primer compuesto o droga que demostró ser eficiente en el tratamiento de cualquier condición psiquiátrica. El descubrimiento fue quizás el inicio de los tratamientos farmacológicos ocupados en la psiquiatría. Este descubrimiento precedió al de los tratamientos con phenothiazines para la esquizofrenia, y el descubrimiento del tratamiento con benzodiazepina para los estados de ansiedad, por cuatro años.

El termino "enfermedad manico-depresiva" apareció por primera vez en 1958. La actual nosología, trastorno bipolar, se volvió popular solo recientemente, y algunos individuos prefieren la terminología antigua debido a que provee de una mejor descripción de una enfermedad multidimensional que continuamente cambia.

El origen del trastorno parece ser orgánico. No se conocen todos los orígenes biológicos específicos del trastorno, aunque se cree que el mal aprovechamiento de los neurotransmisores cerebrales, serotonina y dopamina, estarían relacionados.

Al realizar una exploración a través de una IRM (Imagen de Resonancia Magnética) no se ven alteraciones, pero sí aparecen al realizar una prueba llamada TEP (Tomografía por emisión de positrones).

Uno de los aspectos más interesantes y que suele ser mal entendido por la gente es que el trastorno bipolar, por lo general, incrementa la “energía creativa” de la persona. El trastorno bipolar se encuentra en una cantidad desproporcionada de personas con talento creativo, tales como artistas, músicos, escritores, poetas y científicos, y algunos acreditan a su condición de bipolar el tener tal creatividad. Muchas famosas figuras históricas que tiene el don de la creatividad, comúnmente se cree que han sido afectadas por el trastorno bipolar, y fueron “diagnosticadas” póstumamente basándose en cartas, escritos, hechos contemporáneos o en otros materiales. Mientras que el desorden comúnmente incrementa la energía creativa, el síntoma de depresión, prontamente hace que la persona se ponga rabiosa y frustrada. Es un ciclo que muchas personas famosas han tenido que vivir con él durante toda su vida.

Kay Redfield Jamison, quien padece del desorden, es considerada una experta y líder en el tema de este con la creatividad. Investigaciones indican que mientras la manía puede contribuir a la creatividad (ver Andreasen, 1988), la fase hipomaniaca experimentada en bipolares I y II, y en la ciclotimia parece producir la mayor contribución a la creatividad (ver Richards, 1988). Ello porque produce, por ejemplo, un incremento en la energía, confianza y actividad, pero pronto el espiral termina en un estado que debilita la creatividad.

La fase hipomaniaca de la enfermedad permite una mayor concentración en las actividades, y la fase maniaca permite trabajar las 24 horas sin detenerse, con una necesidad mínima de sueño.

Otra teoría es que la manía produce una aceleración en el pensamiento lo que permite una mayor y más rápida generación de ideas, y también produce una larga asociación de ideas e información sin una relación aparente. La incrementada energía permite también un mayor volumen de producción

Se infiere que los siguientes artistas han padecido el desorden anímico; inferencia a partir de sus biografías y del contenido de sus obras.

Escritores

• Ernest Hemingway
• Hermann Hesse
• Mark Twain
• Charles Dickens
• Edgar Allan Poe
• Mary Shelley
• Tennessee Williams
• Mary Wollstonecraft
• Virginia Wolf
• Emile Zola

Poetas

• Emily Dickinson
• Victor Hugo
• Sylvia Plath
• Ezra Pound
• Alexander Pushkin
• Percy Bysshe Shelley
• Dylan Thomas
• Edgard Thomas
• Francis Thompson
• Walt Whitman

Músicos

• Wolfgang Amadeus Mozart
• Georg Friedrich Händel
• Sergey Rachmaninoff
• Piotr Ilich Chaikovski
• Meter Warlock
• Irving Berlin
• Charlie Parker
• Cole Porter
• Kurt Cobain
• Meter Gabriel

Pintores y escultores

• Paul Gauguin
• Vincent van Gogh
• Michelangelo Buonarroti
• Georgia O’Keeffe
• Jackson Pollock
• Dante Gabriel Rossetti
• Sir David Wilkie
• Anders Zorn

Directores de cine

• Tim Burton
• Francis Ford Coppola

Actores y actrices

• Ben Stiller
• Jim Carrey
• Sally Field

Cuadro característico de los fármacos más frecuentemente prescritos:

Trastorno Bipolar y embarazo

Tratamiento del Trastorno Bipolar durante el embarazo

Dado que muchos de los fármacos utilizados en el tratamiento del trastorno bipolar se asocian a un mayor riesgo de malformación fetal, hay que recomendar medidas anticonceptivas a las mujeres en edad fértil, que estén tomando alguno de estos fármacos. Además, la Carbamacepina, la oxcarbacepina y el Topiramato incrementan el metabolismo de los anticonceptivos orales por lo que, si se están tomando los citados fármacos, se recomienda añadir temporalmente un segundo método o cambiar el sistema anticonceptivo, según las preferencias de la pareja.

La decisión de interrumpir el tratamiento farmacológico durante el embarazo ha de valorarse de manera individualizada, sopesando el riesgo de teratogénesis, con el de una recurrencia del trastorno bipolar tras la retirada del fármaco. Si se decide suspender la medicación, la retirada ha de ser lenta, a lo largo de varias semanas, pues la probabilidad de recurrencia aumenta al hacerlo de forma brusca.

Exposición prenatal a fármacos

Durante el primer trimestre del embarazo, la exposición al Litio se asocia a mayor riesgo de  enfermedad de Ebstein, con una incidencia de un 1-2 por mil y una frecuencia entre 10 y 20 veces superior a la población general; por lo que ha de evitarse su uso y sustituirlo en caso necesario por antipsicóticos de potencia elevada (Haloperidol o Perfenazina) pues no han demostrado efecto teratogénico y tienen menos efectos anticolinérgicos, antihistamínicos e hipotensores.

La exposición a la Carbamacepina y al Ácido valproico se asocia con defectos del tubo neural, siendo la incidencia entre 1-5%. Además, con el Ácido valproico se han descrito malformaciones de las extremidades y trastornos cardíacos.

No se han demostrado efectos teratogénicos con los antidepresivos tricíclicos; su uso se asoció a efectos secundarios colinérgicos en el neonato. Los ISRS parecen ser relativamente benignos para el feto y con ninguno se ha demostrado teratogenicidad. La Fluoxetina y el Citalopram son los que disponen de mejores pruebas en cuanto a su seguridad respecto a  no provocar secundarismos en el feto.

Los antipsicóticos pueden ser necesarios para tratar los síntomas psicóticos del trastorno bipolar durante el embarazo y, además, son una buena alternativa al Litio para el tratamiento de la manía en la gestación, pues no hay pruebas de teratogenia con la exposición al Haloperidol o a la perfenacina. Lo que si pueden provocar son efectos extrapiramidales en el recién nÁcido que, generalmente, son pasajeros, por lo que no se recomiendan los preparados retardados durante el embarazo. De los nuevos antipsicoticos (Olanzapina, Risperidona, Quetiapina) se sabe muy poco sobre su posible teratogenicidad; la recomendación es no utilizarlos durante el embarazo, mientras no se disponga de mejores pruebas a favor de la seguridad de su uso.

Monitorización prenatal

Si se decide continuar el tratamiento con Litio, valproico o Carbamacepina durante el embarazo es necesario determinar la α-fetoproteina sérica antes de la semana 20 de gestación, para descartar defectos del tubo neural. Si el valor es alto se recomienda practicar una amniocentesis y una ecografía dirigida. Además se recomienda hacer una ecografía de alta resolución entre la semana 16 y 18 para descartar posibles alteraciones cardiacas en el feto.

Durante el parto es necesario tomar la precaución de disminuir la dosis de Litio y aumentar la hidratación, dado que los cambios bruscos de líquidos que se producen en dicho periodo, aumentan sensiblemente los niveles plasmáticos de litio.

Postparto y lactancia materna

El riesgo de recaída tras el parto es de hasta del 50%. Como se ha dicho anteriormente, tanto el Litio como el Ácido valproico son eficaces para prevenir las recaídas, aunque no se dispone de estudios específicos que avalen estos mismos resultados durante el postparto.

Todos los medicamentos recomendados en el tratamiento del trastorno bipolar se excretan por la leche materna, por lo que el neonato queda expuesto a los fármacos ingeridos por la madre.

¿Hay riesgo durante el embarazo, en el trastorno afectivo bipolar?

El litio se considera un medicamento peligroso durante el embarazo. Los demás eutimizantes deben utilizarse bajo precauciones y controles estrictos (ecografías rigurosas, detalladas y frecuentes).

En cambio no se han descrito problemas significativos con los antidepresivos.

Los medicamentos, ¿pueden "disparar" una fase maniaca?

Sí. Los antidepresivos potentes pueden hacer que el paciente pase de estado depresivo a estado maníaco. Es por ello que las subidas deben hacerse en forma controlada, prefiriendo la suavidad a la rapidez. Los mejores antidepresivos son los ISRS (Prozac, Seroxat, Besitran, Seropram, Prisdal), aunque también puede usarse la venlafaxina (Vandral, Dobupal), los antidepresivos antiguos (tricíclicos) o los IMAO (inhibidores de la monoaminoxidasa). Siempre con precaución y administrando, conjuntamente, un eutimizante.

Hay ocasiones en que un paciente con depresión no bipolar puede pasar a un estado parecido al maníaco, de forma excepcional, al tomar algún  medicamento antidepresivo nuevo, o con dosis altas de uno que ya hubiera probado. En tales casos no se considera un trastorno bipolar, sino un "trastorno maníaco inducido por el antidepresivo". Desaparece este episodio al reducir el antidepresivo o cambiarlo por otro más suave.

SOBRE LA DISTIMIA MANIACA JUNG ESCRIBIO

“….caso es el de una paciente que llama la atención extraordinariamente en particular por inestabilidad social.

            La señorita C., nacida en 1876, enfermera. Herencia: padre bebedor, murió de una carcinoma de hígado. Hermanastra (del mismo padre) epiléptica. La paciente no ha sufrido en la juventud ninguna enfermedad seria. Era hábil en la escuela, tuvo con pocas excepciones buenas calificaciones también en comportamiento. Cuando en una ocasión le pusieron una mala nota en aritmética, rompió el papel ante los ojos del profesor. Una vez escribió una carta anónima a la dirección de la escuela en la que denunciaba a ciertos profesores por poner demasiados deberes. En una ocasión se escapó dos días. Era una niña muy viva, le encantaba leer novelas (a veces se pasaba así la mitad de la noche). A los dieciséis años dejó la escuela y entró con su hermana como aprendiz de costurera. Pero trabajaba poco, casi siempre leía, nunca obedecía a su hermana; después de medio año las hermanas se pelearon, por lo cual la paciente se fue a otro lugar de aprendiz en el que, sin embargo, estuvo sólo nueve meses en lugar de dos años. Mostraba una inteligencia rápida con poca aplicación, casi siempre estaba alegre, de vez en cuando también irritada. Aunque era “afectuosa”, sin embargo “nada le llegaba realmente al corazón”. La “fiebre de viajar ardía en ella”, y consiguió imponer su voluntad de ir a Ginebra. Allí se compromete como aprendiz de costurera por un año, y se quedó todo ese tiempo, aunque de vez en cuando se tomaba vacaciones pagándoles a sus jefes de día. Después regresó a casa. En esa época se alimentaba casi exclusivamente de dulces y a veces comía hasta cinco francos de éstos al día. Siempre que pasaba por una pastelería tenía que comprar chocolate, aunque al final ya le repugnaba. Entonces lo repartía a los niños de la calle. Pedía prestado el dinero para sus caprichos de la manera más frívola, también a menudo sencillamente se lo cogía a su hermana o se lo quitaba con amenazas. Después de aproximadamente medio año consiguió, por la fuerza, ir con una pariente a América. Estuvo en su casa en Chicago cuatro semanas sin trabajar. Después estuvo trabajando en una pasamanería, pero se fue de nuevo tras cuatro días sin despedirse. Luego cambió uno tras otro diez puestos de trabajo, en los cuales aguantaba desde unas horas hasta unos días como mucho. Finalmente encontró un trabajo adecuado para ella como señorita de compañía. Medio año después enfermó de úlcera de estómago. Luego, vuelta a Suiza. Dejó un puesto como costurera de ropa blanca en un hotel tras cinco días por una pelea con el patrón y volvió a casa. Después de algunas semanas, trabajo de criada. Pero tras ocho meses se le quitaron las ganas de ese trabajo. “Sólo podía permanecer en un puesto hasta que conocía el país y la gente, entonces tenía que ir a otra parte”. Luego, como aprendiza en un hospital en Berna. Después de cinco meses, sin ganas; se fue a otro hospital, allí enfermó cuatro meses después, de nuevo de úlcera de estómago, luego, algunos meses enferma en casa. En ese tiempo entabló una relación ilícita con el hijo de un vecino, un hombre de mal vivir. Tras su curación vendedora en Zúrich. Gastaba elevadas sumas para sí y para su novio, al que siempre mantuvo económicamente. Tomaba dinero prestado de todas partes y dejaba que su padre o su hermana pagaran las deudas. Pero eso fue ingresada en un sanatorio religioso en el que aguantó seis meses realizando un trabajo moderado; después, un trabajo de cuatro meses como criada, entablando de nuevo otra relación muy íntima. Sin embargo su amante pronto se cansó de ella. Después de esto, siente meses como enfermera en un sanatorio para epilépticos, luego, cinco meses como cuidadora de niños en un puesto privado; a causa de un altercado con una criada subalterna lo dejó, se trasladó a W. con su último amante, al cual hizo una violenta escena, para luego volver a reconciliarse con él. Luego aceptó de nuevo por catorce días un puesto de criada en Schaffhausen, después por dos días en Berna, unas semanas en Zúrich, de nuevo cuatro semanas en Berna, posteriormente de nuevo Zúrich por poco tiempo, luego dos meses como enfermera en un manicomio, después, de nuevo, unos días en W., en donde despilfarraba su sueldo en un hotel y comenzó a pelearse con su amante. Tras poco tiempo, de nuevo reconciliación. La paciente volvió a Zúrich, se enemistó en un breve plazo dos veces más con su amante, aceptó de nuevo por dos meses un puesto, después viajó a Chur “sólo por placer”, desde allí volvió a W., para hacer de nuevo una seguida otra vez a W. y hacer una segunda escena, y esta vez definitiva, a su amante. Después aceptó un puesto como niñera en Wallis, permaneció dos meses y medio. Pero enfermó nuevamente de úlcera de estómago y volvió a Zúrich pasando por W. Cuando se bajó en W, se encontró en seguida con su amante, lo cual la irritó tanto que inmediatamente subió en el tren a Zúrich. Pero al llegar a Zúrich se arrepintió de su decisión de inmediato de nuevo en el tren hacia W. Una vez en la estación de W. se arrepintió también de esa decisión y volvió en seguida nuevamente a Zúrich. (La distancia entre Zúrich y W. supone una hora y media de viaje en tren). Cuando en una ocasión volvía de una de esas peleas en W. se fue sin pensarlo a un hotel con un desconocido que había conocido en la estación y pasó la noche con él. Con otro entabló conversaciones eróticas y parecer ser le siguió hasta el lavado, de tal modo que causó escándalo público.

            La gente estaba contenta con ella allí donde conseguía un trabajo, siempre estaba activa y era agradable en el trato. Nunca estaba tranquila, siempre ocupada y activa. Últimamente creció la agitación visiblemente, también hablaba mucho más que antes. No había ahorrado; lo que ganaba lo malgastaba y tenía por añadidura deudas por todas partes.

            Por recomendación del profesor M. la paciente fue admitida el 2 de abril de 1903 en el sanatorio Burghölzli. Del certificado hay que señalar: “La paciente sufre de una leve excitación maniaca. Como motivo desencadenante puede ser considerada una relación, que se ha roto, con un hombre joven. La paciente está desde hace varias semanas expansiva, voluble, irritable, generosa sin moderación, por las noches duerme poco, no soporta que la contradigan. El ánimo está alto. La paciente habla mucho, a veces con alguna fuga de ideas. No se pude tener a la paciente en casa por su modo de ser expansivo, a cada momento comienza una nueva actitud, quiere ir a W. y realizar un acto de venganza contra su antiguo novio”.

            La paciente muestra una expresión de cara viva, inteligente; habla mucho. Mientras habla, constante inquietud motriz; en conversaciones normales es especialmente dispersa de ideas, sólo en relatos más largos aparece claramente fuga de ideas. La paciente es muy entusiasta, muy erótica, coquetea, se ríe mucho, es muy lábil, llora fácilmente con el recuerdo de experiencias tristes, le gusta mostrar ostensiblemente enfado, en una ocasión hace una escena terrible cuando el médico se niega a visitarla a ella sola en su habitación, lugar en el que a la paciente le gusta retirarse para la visita; amenaza con el suicidio, de tal modo que tiene que ser llevada por un tiempo a la sala de vigilancia. Poco después, de nuevo, eufórica como antes. Es muy abierta y sincera y le gusta contar sus experiencias en la vida, sin embargo no es capaz de ponerlas ordenadamente por escrito. El intento de escribir una autobiografía no pasa de varios comienzos. La paciente tiene fuertes deseos de salir fuera, pero expresa siempre ideas de venganza contra su ex-novio, amenaza con dispararle, tiene todo tipo de fantásticos planes de futuro; por ejemplo, exige en una ocasión imperiosamente salir para presentarse como domadora de fieras en respuesta a un anuncio del periódico, según ella no le falta el valor. Además tiene también intensos planes de matrimonio. Interpreta de un modo muy ligero la desordenada vida que ha llevado hasta ahora y está convencida de que “en el futuro irá muy bien”. Tiene una leve comprensión de la enfermedad en lo que respecta a las agitación de las últimas semanas antes de su ingreso. No fueron observadas depresiones o estados de irritabilidad más prolongados, tampoco exacerbaciones del estado normal, con excepción del actual. Durante la menstruación la paciente está más excitada.

            En la presentación de este caso he dado a propósito una completa relación de los cambios extremos en su posición social para poner en claro la extraordinaria inconstancia y desasosiego de la paciente. Ella ha cambiado en un espacio de once años 32 veces de puesto de trabajo, y en la mayoría de los casos porque “se le había quitado las ganas”. En tanto en cuanto se puede confiar en los datos anamnésicos, su estado anímico anómalo se remonta a su niñez. Aparte de la menstrual no hay otra periodicidad demostrable. Las depresiones parecen no haber venido nunca de modo espontáneo, sino sólo causadas por los acontecimientos correspondientes. No hubo alcoholismo, sí, en cambio, un abuso enorme de dulces. El resultado del examen: leve fuga de ideas, locuacidad, predominantemente ánimo elevado, labilidad, distraibilidad, agitación, erotismo, confirma el diagnóstico de la distimia maniaca y explica el modo de vida inestable, moralmente defectuoso.”